Firma/Jméno a příjmení IČ/Rodné číslo Ulice PSČ Město E-mail Telefon Datum počátku pojištění(Následující den)
SPZ Značka a typ VIN (číslo podvozku/karoserie) Leasingová společnost
Počet sedadel vozidla do 3 sedadel do 5 sedadel do 7 sedadel do 9 sedadel
Odškodné - pojistné krytí 200.000 (smrt) 800.000 (trvalé následky max.) 400.000 (smrt) 1.600.000 (trvalé následky max.) 600.000 (smrt) 2.400.000 (trvalé následky max.) 800.000 (smrt) 3.200.000 (trvalé následky max.) 1.000.000 (smrt) 4.000.000 (trvalé následky max.)
Denní odškodné žádné 400 800 1.200 1.600 2.000